病院勤務医の負担を軽減する体制として「医師事務作業補助体制加算」が新設され、今年で5年 目を迎えました。現時点においては算定可能な範囲も精神科救急医療まで拡大されましたが、来年 の診療報酬改定では、さらなる病院勤務医の負担軽減策が組み込まれることが予想されます。
そのような中、いまだに医師の負担が大きい「文書作成業務」は、多くの医療機関にとって悩み の種となっているのではないでしょうか。
また、もうひとつは「文書料金」の設定です。これは医療機関や患者だけでなく、保険会社や公 的機関など社会全体にとっても大きな影響があるだけに、2009年の調査から現在に至るまで、文書 作成や文書料金に関する問い合わせがたくさんありました。
そこで、昨年の10月に本調査を実施し、421件の有効回答をいただきました。調査票に記入いただ いた各医療機関には、この場を借りてお礼を申し上げます。そして、今号の調査結果をもとに、皆さまの現場で有効に活用いただければ幸いです。

調査要領

【1．調査の目的】
「文書作成業務」調査は、病医院所定の一般診断書以外の各種診断書、証明書、申請書、回答書、意見書等、医師の署名が必要な「受け取り～作成～お渡し」までの工程および運用を知るためのものです。
「文書料金」調査は、各種文書の料金から全国・ブロック・主要都市ごとに分類し、前回（2009年）との比較も踏まえて、料金設定額の傾向を見るためのものです。

【2．調査実施機関】当所会員施設から一定の方法で抽出した1,510医療機関
【3．調査時期】2012年10月1日
【4．調査方法】郵送によるアンケート方式
【5．集計対象】締め切り日までに有効回答のあった421施設（別表）
【6．集計方法】「金額の記載のないもの」「－」「／」は集計上カットさせていただきました。

調査結果の概要 – ［調査１］文書作成業務の現状

本誌が2012年10月に実施したアンケート調査「文書作成業務・文書料金実態調査」の集計結果がまとまった。前回行われたのが2009年であったから3年ぶりの調査ということになる。文書作成に伴う現場の実態に何か変化が見られたのか、本稿ではそのあたりを中心に質問項目に沿って探ってみたい。

1．「授受専用窓口」の設置と専門職員の配置

設置していないと回答した73.2％の施設は前回82.4％と比較すると9.2％ほど減少している。まだ70％以上もの施設が未設置であるが、少しずつ設置しつつある傾向にある。
特に400床以上の大規模病院では専用窓口の設置が顕著である。回答施設420件のうち400床以上の施設57件（51.4％）が設置している。
設置していないところでは、医療機関ごとに取り扱い部署が異なっており、患者にとって好ましいあり方かどうか、取り扱い部署の明示が求められるのではないだろうか。
専門職員の配置については、前回調査による設置56.9％、未設置42.4％と比較すると、設置64.0％、未設置32.1％と設置が7％ほど増え、未設置が10％ほど減少している。
病床別では100床台と400床台がそれぞれ3割を占めている。専門職員の職種は、医師事務作業補助者（41.8％）と医事職員（50.4％）に二分されている。
前回は新設加算点数であり、ほとんど回答になかった医師事務作業補助者の存在が特筆される。今後こうした傾向が続くのではないだろうか。

2．問い合わせや苦情等の対応部署

多くは医事課（74.1％）による対応となっているが、医師事務作業補助者（17.4％）が対応しているとの回答もある。
対応部署に関するその他の回答（8.6％）を見ると、実に多くの院内部署での対応が寄せられており、委託職員などという回答もあるが、公的、もしくは大規模病院だろうか。

3．預かり証の発行と預かり期間

預かり証発行（55.5％）と未発行（44.5％）がほぼ半分に二分されている。前回との比較でも大きく変わらない。
病床別では、100床台（27.9％）と400床台（33.9％）の医療機関で発行の割合が顕著である。
預かり期間は、すなわち作成期間でもあるが、大きな傾向として61.2％の施設が「2週間以内」と回答している。「1カ月以内、その他」の回答を含めれば、8割以上の施設が1カ月以内には患者に渡していることになる。
その他の回答では、診療科や医師によってばらつきがあり、院内で作成期間を定めているところは少ない。

4．作成後の連絡方法、預かる際の同意書について

作成後の連絡方法は、病院から電話をして取りに来てもらう、病院から郵送する、出来上がり日を伝えて取りに来てもらうという方法が61.7％。
依頼者から病院へ連絡をしてもらい、出来上がっていれば取りに来てもらう方法が10.6％、そのほか預かった際に渡す方法を決めて渡すという方法や、次回の来院時に渡す方法も寄せられている。
はがきや通知を送付する例や返信用封筒を預かり、前払い料金で出来上がり次第送付するといった回答も寄せられている。
問7、8は今回の調査で新しく設定した
質問項目で、74.2％が同意書をとっていないと回答している。
また、24.9％の施設が同意書をとっていると回答しているが、同意書をとる場合とはどんな場合なのだろうか。預かり証のほかに同意書が必要となる事例が調査では理解しにくい。
患者本人以外の第三者が依頼する場合には納得できるが、回答では預かり証に明記、専用の同意書を作成、そのほか診察申込書に明記とある。回答からは同意書の趣旨が理解しにくいので書式を見てみたいと思う。

5．預かった文書の管理方法と保存

前回調査でパソコンへのデータベース化は21.5％であったが、今回では34.6％の回答である。前回調査の解説で予測したよう
に、IT化、電子カルテ化等の進展につれてパソコンによるデータベース化に移行しつつある流れが表面化している。
一方で、台帳への手書き記入や控えをファイリングして管理する方法も57.5％寄せられている。前回61.6％の施設が台帳等による管理方法であったが4％ほど減少している。
こうした傾向から徐々にデータベース化に移行していくのではないかと思われる。最近では、エクセルだけでなく、文書作成
ソフトも充実しているので、それらのソフトによる取り込みや電子カルテ内での取り込みによるなど、データベース化への流れが必須ではないかと考えられる。
実際、問10の文書の控え保存については今回の調査で新しく設定した設問だが、現状ではスキャナーによる電子カルテ内に取り込んだり、別ファイルに保存したりと、IT化による保存とした内容が顕著である。こうした傾向は今後もっと続くのではないだろうか。

6．文書作成が最も多い診療科

予測されたことだが、圧倒的に内科、整形外科が回答の多くを占めている。循環器内科や脳神経外科、精神科などの回答病院は、専門病院として特化開設しているところが多く、それなりに納得できる。
また、内科、整形外科の回答病院は病床の規模を問わない傾向である。自賠責保険給付や医療保険給付対象の文書が多いことを考えればうなずけるものはある。自動車社会でもあり、交通事故に対する給付保険会社の多いことを考えれば、整形外科の文書ニーズが高いのは現代社会の特徴だといえよう。

7．医師への文書依頼方法

この質問の回答は、前回調査と全く変わらない。まさに、医師の数だけ依頼方法があることを再確認した次第である。手渡し、医師の机に置く、専用の場所に置くという回答だけで81.7％である。院内システムを利用して依頼するという回答は13.3％に過ぎない。つまり、現状は医師個人への依頼という実情であり、院内システムの構築はまだ始まったばかりであるといえる。
いずれにしても、依頼者の趣旨がきちんと医師に伝わり、了解してもらうために多種多様な回答が寄せられている。

8．文書料金の決定、見直し、徴収、複数科作成文書に関する問題

文書料金を決定する際に何を参考にしているかという問いに対して、71.9％が同じ地域の病院を参考にしていると回答している。同じ地域内で患者が比較し合うことも多いからだろう。自院だけが突出して高いと評判になることを避けたい意向もあるのだろうと考えられる。地域で牽制し合っているともいえる。
ただ、わずか5.1％だが、本誌や医師会といった外部資料の調査によって決めているところもある。そのほか、グループ内や同じ法人内の規定による場合や、公的病院では条例によって決定するところもある。料金の見直しについては、前回の調査でも見直しをしている42.9％、見直しをしていない52.0％という回答であったが、今回は、している39.9％、していない58.4％という回答である。
5年以上、10年以上見直ししていないという回答も51.0％寄せられているが、怠慢というより、見直しの必要性を感じない地域の実情もあるのではないか。料金設定もある程度飽和状態にあり、見直ししにくい状況もあるのではあるまいか。
消費税率の変更、条例の改正等、必要に応じて見直している傾向もあり、見直す必要性も個々の医療機関によって違うのが現状ではないかと考えられる。
文書料金の徴収は74.3％が、文書を渡す時と回答している。スタンダードな方法だろう。文書を預かる時という回答も14.8％あるが、患者の抵抗はないのだろうか。未収金防止のための入院時の預かり金徴収を連想させるが、作成期間が長くなったりして、患者とトラブルになることはないのだろうか。
複数科による作成の場合であるが、科ごとに徴収する41.6％、一括して徴収する43.5％で合わせて85.1％の回答である。徴収は別として、基本的には1枚ごとの請求であろう。
依頼された複数科にわたる複数の文書全部を一括して徴収するか、出来上がった枚数ごとに徴収するかはいろいろだが、おおむね文書1通ごとの請求、徴収が多いという回答である。

9．記載済み文書のキャンセル等

料金は一切もらわない56.0％、規定の文書料金を徴収する27.3％という回答だが、キャンセルもしくは受け取りに来られない
場合、患者が徴収に応じるのか気になる。記載した文書は料金徴収が原則である
が、患者にとっては不要になったものには支払わないことも考えられる。多くの場合、受け取りに来ないものはそのままになっているのではないだろうか。文書管理を担当する部署によっては依頼されたものをすべて連絡、把握しているところもあるのだろう。
そうした医療機関が規定の文書料金を徴収すると回答していると考えられる。逆に、前払いで徴収した料金は返金するところも5.9％あり、患者が返金に応じる可能性は高いと思われるが、医療機関としては釈然としない思いが否めない。

10．医師へのインセンティブ

前回の調査では、医療機関が支払っていると6.5％が回答したが、今回は11.7％と5.2％増えている。支払っているのは、200床台と400床台だけで74.4％にのぼる。
支払っていないという回答も87.6％であるが、前回調査時は90.4％という回答だったので2.8％増えている。1通当たりの支払い金額も千差万別で、院内の事情が背景にあると考えられる。
インセンティブの目的は、医師のモチベーション向上59.3％と文書作成期間の短縮29.6％がほとんどであるが、手当支給の効果として、向上につながった41.2％、作成時間が短縮された23.5％と回答している。
あまり効果が見られなかったという回答も25.5％であり、インセンティブの良否については何とも言えない。背景には医師の
過重労働があり、そうした労働環境のまま、鼻先に人参をぶらさげても本質的な解決になるかどうか疑問である。
病床別では、圧倒的に400床以上の医療機関が実施しており、手当の支給効果も高いグラフとなっている。

11．文書作成業務・料金等の問題点、課題

前回の調査で指摘が多かった、「書類の書式が多すぎる」「書式が統一できない」「IT化に逆行している」といった声は17.4％に減少している。
「MEDI-Papyrus」「Yahgee MC」といった文書作成ソフトがIT化を促している側面は否定できないだろう。
医師事務作業補助者の活用によって医師の作成作業は軽減されつつあると考えられるが、代行作成した文書の承認が遅いという声もある。医師にとって文書作成が負担になっているという多くの回答が医療現場の現状ではあるまいか。
なかには、東京電力関係の書類が多く、医師の過重な負担になっているという回答があり、回答者に確認したところ、原発被災者に対する災害補償費用認定に必要な医療証明書等の文書が相当医師の負担になっているという、きわめて特殊な地域の事情も寄せられている。

12．文書作成業務について最近改善したこと

多くの問題・課題が寄せられているが、医師事務作業補助者の活用、文書作成ソフトの導入などを図り、業務の効率化に腐心している傾向が読み取れる。
患者にとって一枚の文書は保険給付金につながる死活問題であるが、医師にとっては本来業務に付随する業務という認識の違いがある。そのうえ、医師は過重労働にあえいでいるという現実がある。
そうした医師と患者のズレの間で医事職員はじめ医療従事者が格闘している。今回のアンケート調査を一言でいうと、そんな印象である

13．おわりに

医師が記載するさまざまな文書は、単なる文書記載サービスに位置づけられるものなのだろうか。文書一枚が患者の生活を左右する側面が、現在ほど表面化している時代はないのではないか。
生命保険をはじめとする数えきれないほどの保険の種類があり、それらの給付の多くは医師の文書によって決定されることが多い。医師の役割が時代の要請とともに拡大してきたと言えないだろうか。
本来の医療行為に対する責任だけでなく、患者に対する医師の社会的責任の拡大を意味しているともいえよう。
こうした社会的責任の拡大を支えるには、医師個人の力だけでは無理がある。現在、文書作成が問題となっている背景には、こうした時代の要請が存在し、その対応が必要である。
医師不足解消、過重労働の軽減といった大きな視点だけでなく、医師事務作業の効率化、側面サポート、さらには院内における支援システムの構築等、組織全体で取り組む必要性を今回のアンケート調査結果は示唆しているのではないだろうか。

調査結果の概要 – ［調査２］文書料金調査から見えてくるもの

本誌が2012年10月に実施したアンケート調査「文書作成業務・文書料金実態調査」の集計結果がまとまった。前回行われたのが2009年であったから3年ぶりの調査ということになる。文書作成に伴う現場の実態に何か変化が見られたのか、本稿ではそのあたりを中心に質問項目に沿って探ってみたい。

1. 2009年全国平均書類別金額との比較

書類別金額の全国平均を前回調査と比較してみると、文書料金の多くが微増と、微減という二分化した現状が読み取れる。ただ、個別に見てみると、前回の最低額、最高額などは今回の料金と比べて倍以上の差額になっているものも見られる。例えば、前回の最高額で「医療費に関する証明書」は5,250円が16,500円、「検査報告書」は4,200円が10,500円に値上げとなっている。それでも平均してみると、0.5％と11.26％の増加率になっている。平均金額のなかで、「詳細な医療費の内容が分かる明細書」は、前回5,250円から10,500円になっており、50％の増加率を示している。入院治療費の明細などでかなり手間を要するニーズが増えているためではあるまいか。以下、変化が見られる文書を中心に見てみる。

2．自院様式関係

診断書関係は前回料金と大きな変動はない。大きな違いは前述した「医療費に関する証明書」と「検査報告書」が2倍以上の値上げになっている。患者からの記載要望が増え、短期間での作成を求められているとすれば、値上げを考えるのも自然であろう。その対応に苦労している現場の表れではないだろうか。

3．保険会社関係

全体としては「微増」であり、後遺障害・死亡診断書、通院証明書では1～5％程度の「微減」が目立つ。「休業証明書」「症状調査票」など給付金に影響が及ぶと思われる文書は4％近いアップとなっている。

4．付加金、妊娠・出産関係

付加金給付、入院見舞金申請に伴う証明書、生活協同組合診断書はそれなりの料金設定という印象。2004年からの調査結果の推移を見ても最高額に時々変動がみられる程度で、今回の増減率は8％～15％弱で増減を繰り返している。平均金額が高いという印象はない。
妊娠・出産関係では、2009年から実施の産科医療補償制度の影響があるのか定かではないが、証明書類の料金は7～11％強のアップである。それでも、妊娠・出産が病気ではなく、証明書類の内容等が診断・所見等を伴わないことが多いことから平均金額がさほど高額ではないのも納得できる。

5．自賠責保険関係

自賠責保険関係の文書料金は、これまでの調査を通しても高めの設定といえるのではないか。特に、高い設定となっているのは、「病状照会・回答書」と「面談料に係る料金」で、全国で回答書料金は10,500円、なかには15,750円という金額もある。面談料は21,000円までの金額を設定している医療機関が多い。これらは、忙しい医師による対応をできるだけ避けたい事情を反映した金額の設定ではあるまいか。自賠責保険関係の文書は、交通事故の減少がなかなか見込めない現状では文書記載要請も減らないと考えられる。料金設定についても、今後の社会状況次第で値上げ、値下げを繰り返すものと思われる。

7．特定書式関係

ここには、特定疾患、身体障害者申請、死体検案書、装具証明書、症状調査書等に関する文書料金をまとめている。上記の文書で顕著なのは、最低額の料金設定である。200円と1,050円の最低額しかなかった前回調査から、今回は100円、530円、1,050円、1,260円へと広がりを見せている。しかし、死体検案書では最低額1,050円もあれば最高額60,000円という回答もある。文書の利用目的に対する医療機関の考え方、地域性、また、その社会的責任に見合う度合いをどう考えているか、それらが表れている料金ではないかと考えられる。全体平均額では、前回調査より総じて2～7％前後の「微減」となっている。全国的に見ても顕著な地域差が見られないのも特徴である。自院の機能に応じた地域における料金設定ではないかと考えられる。

8．年金・介護保険関係

年金給付の申請に係る診断書、現況届、受給状況証明書は2～3.5％の「微増」である。団塊世代が年金の受給世代となっている現在、年金関係の文書は今後も増えると予想される。団塊世代が900万人を超えることを考え合わせると文書の依頼は増え続けると思われ、医師の負担はもっと増えるだろう。現在の金額設定では対応できない事態も考えられるのではないだろうか。
介護保険関係も文書によって「微増」「微減」というところだが、「介護見舞金証明書」は5％強の減額という回答である。文書内容に判断、所見等の難しい記載が含まれないものは割安な金額と考えていいのだろうか。

9．その他

医薬品公害、渡航用、丸山ワクチン、免許申請等診断書については地域的に大きな違いは見られない。一部、医薬品公害、渡航用文書で北海道、関東、近畿で最高額に突出した金額が認められるだけで、平均では大きな金額のばらつきは少ない。
一方で、裁判所所定の診断書の最高額についてはばらつきが大きいのが特色である。多くが1万円を超える設定である。
社会的影響を考えればうなずけるが、最低額も1,050円、2,000円、3,000円という回答も多くあり、最低額と最高額の落差をどう考えたらいいのだろうか。それぞれの医療機関の考えが反映されている文書の一つといえる。弁護士法にもとづく回答書も最高額と最低額の設定に裁判所関係文書と同じような傾向がみられる。
そのほか、施設入所用診断書は定額料金を設定している場合が多いと思われるが、最高額で1万円を超えるようなケース、例えば16,000円の中国地域の回答では検査料等を出来高算定しているケースではないかと考えられる。感染症検査や心電図検査等を保険点数に基づいて計算すると15,000円ほどになることから、出来高実費算定として料金設定しているのではないかとも考えられる。「詳細な医療費の内容が分かる明細書」については、冒頭に示したとおりである。
以上、回答が寄せられた多くの文書料金はまちまちの設定であったが、金額はもとより、患者に金額の根拠を理解してもらうことが今後ますます求められるのではないだろうか。